オックス歯科の診療予約

*のついている項目は必ずご入力ください。
*受診について 前回ご来院日
*名前 (例 佐藤 良美)
*名前[フリガナ] (例 サトウ ヨシミ)
*性別  
*生年月日  
*Eメール 
*お電話番号  (例 81-3-1234-5678)
ご職業  (例 会社員)
韓国での宿泊先 (例 ロッテホテル)
*予約希望日 第1希望 (必須選択)
第2希望 (任意選択)
*診療時間をよくご確認の上、希望日をご指定ください。
*どんな診療をご希望ですか? (例 インプラント)
*ご予約人数  
-2名様以上の場合、ご相談内容に同伴者のお名前をご記入ください。
-6名様以上の場合、ご相談内容にご入力ください。
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*来院当日に治療をお受けになりますか?
*詳しいご相談内容 (先生にどんな相談を受けたいのかを詳しくご記入いただければ、来院当日スムーズに  診察を受けることができます。)
  • ご送信いただいた内容は、オックス歯科のコーディネーターが確認して、回答を行います。 ご相談内容によっては回答に時間をいただくことがあります。
  • ご指定いただいた予約希望日に空きがない場合、希望日から近い日を
      ご案内させていただきます。希望日に予約を取るためにも、なるべく早めにお願いします。
  • オックス歯科からのメールは必ず受信許可設定を行い。迷惑メールも必ずご確認ください。
       3日以上(週末、韓国の祝日を除く)回答が届かない場合は、 oakssoudan@gmail.comまでご連絡ください。